案由:赔偿纠纷
审理机构:福建省宁化县人民法院
伤者代理律师:林继华
一、案件经过
本案发生在福建三明。
王某系福建省宁化县农村居民,1957年出生。2019年8月10日,王某驾驶无号牌二轮摩托车行至宁化县富下线安远镇郑坊路口路段时,与陶某驾驶的小型普通客车发生碰撞,造成王某受伤、两车受损的交通事故。王某被紧急送往宁化县总医院住院治疗,经诊断为左侧多发性肋骨骨折、胸椎骨折等伤情,共计住院89天。经交警部门认定,陶某负事故全部责任,王某无责任。事后王某伤情经司法鉴定构成多处伤残,双方就赔偿数额无法协商一致,王某委托林继华律师提起诉讼。
二、双方争议焦点
本案的核心争议,集中在以下四个方面:
第一,非医保用药是否应当扣除。某保险公司主张王某医疗费用中应扣除20%的非医保用药费用,认为超出国家基本医疗保险范围的用药不应由保险公司承担。王某一方则认为,交通事故受害人用药系医疗机构根据伤情决定,受害人无法控制用药范围,只要是治疗事故伤害所必需的客观医疗费用,均应纳入保险理赔范围,保险公司无权单方扣减。
第二,住院天数应当如何认定。某保险公司提出王某实际住院天数仅为60天,认为89天的住院期存在挂床行为,住院伙食补助费、护理费等相关费用应按60天计算。王某一方则提交了完整的住院病历、出院记录等证据,证明其自2019年8月10日入院至2019年11月7日出院,实际住院天数确为89天,不存在挂床情形。
第三,误工费的计算标准与期限。某保险公司不认可误工费主张,认为即使计算也仅应计算至定残前一日,且计算标准偏高。王某一方主张按鉴定误工期150天、每日170元的标准计算误工费。双方就误工时间的起止及计算标准产生重大分歧。
第四,鉴定费的承担主体。某保险公司主张鉴定费不属于保险理赔范围,不予承担。王某一方认为鉴定费系因交通事故侵权行为而产生的必要费用,应由侵权人及保险人依法承担。
三、律师策略
针对上述争议焦点,林继华律师制定了周密的举证和诉讼策略:
关于非医保用药问题,律师着重向法庭阐明法律依据,指出国家基本医疗保险制度具有福利性质,交通事故受害人就医时无法控制具体用药方案,只要是为治疗事故伤害所支出的客观、必要费用,均应纳入理赔范围。保险公司单方面要求扣减非医保费用,既缺乏合同依据也有违公平原则。
关于住院天数问题,律师全面收集并提交了王某的住院病历、入院记录、出院记录、长期医嘱单等完整的医疗证据,形成完整的证据链条,充分证明王某住院天数确为89天。某保险公司虽主张存在挂床行为,但始终未能提交任何证据加以证实,该抗辩缺乏事实基础。
关于误工费问题,律师依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定,主张误工时间应计算至定残日前一天。王某虽已超过60周岁,但作为农村居民仍实际从事农业生产,存在真实的误工损失。律师按照农林牧渔业在岗职工年平均工资标准计算误工费,既符合法律规定也切合王某的实际收入状况。
关于鉴定费问题,律师主张因陶某的侵权行为导致王某需要进行伤残鉴定,由此产生的鉴定费用属于侵权行为造成的直接损失,理应由侵权人承担赔偿责任。
四、裁判结果
福建省宁化县人民法院经审理认为,陶某违反道路交通安全管理法律法规,与王某发生碰撞造成交通事故,陶某负全部责任,其行为构成侵权,应承担侵权损害赔偿责任。
关于非医保用药,法院认定受害人不能控制用药情况,只要是为治疗事故伤害所必需的医疗费均应在保险理赔范围内,对某保险公司扣除非医保费用的主张不予支持。
关于住院天数,法院认为某保险公司虽主张存在挂床行为但未提交任何证据证实,对89天的实际住院天数予以确认。
关于误工费,法院认定王某虽超60周岁但实际存在误工损失,按照农林牧渔业标准计算至定残日前一天。
关于鉴定费,法院认定鉴定费系陶某侵权行为造成的损失,应由陶某赔偿。
最终,法院判决某保险公司在保险限额内赔偿王某近13万元,陶某赔偿鉴定费2600元,陶某先行垫付的3万元从赔偿款中予以返还。法院绝大部分支持了王某的诉讼请求,赔偿结果令人满意。
五、律师提示
律师提醒:
第一,交通事故伤者住院期间用药由医疗机构根据伤情决定,伤者无法控制用药范围。保险公司主张扣除非医保用药费用,在受害人无法控制用药的前提下,法院一般不予支持。
第二,住院天数以实际住院记录为准。保险公司若主张存在挂床行为,需承担举证责任,否则法院将按照实际住院天数认定相关费用。
第三,超过法定退休年龄并不等于丧失劳动能力。农村居民仍实际从事农业生产的,其误工损失应依法获得赔偿,误工费可参照农林牧渔业行业标准计算至定残前一日。
第四,因侵权行为产生的鉴定费属于直接损失,应由侵权人承担赔偿责任,伤者无需自行负担。
第五,全责事故中,伤者应积极主张全部赔偿权利,保险公司在交强险和商业三者险限额内均应承担赔偿责任。
(本案当事人信息已做脱敏处理,案件信息来源于公开法律文书)