意外伤害保险合同纠纷胜诉案例 工伤赔偿律师林继华

一、案件经过

本案发生在福建三明。

黄某某，男，住三明市清流县。2020年5月19日，清流县计划生育协会作为投保人，为全县473户计划生育家庭向某财险公司三明分公司投保《计划生育家庭意外伤害综合保险》，黄某某家庭为被保险人之一。保险单载明：意外医疗费用补偿每户家庭保险金额14000元，家庭保障金额分配方式为共享。保险期间自2020年5月22日至2021年5月21日。

2020年9月8日，黄某某驾驶二轮摩托车与案外人驾驶的货车发生交通事故受伤，被送往三明市中西医结合医院治疗48天，支出医疗费用25890.74元。交警认定黄某某承担主要责任，案外人承担次要责任。

事故发生后，黄某某先向交通事故责任方索赔。交通事故案件经法院调解，案外人投保的某保险公司在交强险和商业三者险范围内赔偿黄某某各项损失共计128000元。随后黄某某因交通事故承担主要责任，有部分医药费未获得赔偿，就此向某财险公司三明分公司申请意外伤害医疗保险理赔，但某财险公司三明分公司以黄某某已从交通事故中获得赔偿、应适用损失填平原则为由拒绝全额赔付。黄某某委托林继华律师提起诉讼。

二、双方争议焦点

本案一审和二审的核心争议集中在以下方面：

第一，意外伤害保险理赔时是否应扣除第三方已赔偿的医疗费用。

某财险公司三明分公司主张，根据保险条款中的补偿原则和损失填平原则，黄某某已在交通事故诉讼中获得医疗费赔偿14767.22元，保险人仅对扣除已获赔偿后的剩余医疗费用承担给付责任。如再判决保险金额14000元，黄某某获得的医疗费赔偿总额将超过其实际支出，属于不当得利。

黄某某则主张，保险单特别约定（非格式条款）与保险条款（格式条款）内容不一致，应以特别约定为准。特别约定并未要求扣除第三方赔偿的费用，仅约定了免赔额和给付比例。

第二，保险单特别约定与保险条款的适用优先顺序。

保险单特别约定载明："若已经从社保、公费医疗保险（包括任何商业医疗保险）获得补偿的，在扣除已经获得赔偿部分后，免赔额为0元，给付比例100%。"保险条款则载明保险人在扣除第三方已补偿部分及免赔额后按比例给付。两者对是否扣除第三方赔偿的约定存在明显差异。

三、律师策略

接受黄某某委托后，林继华律师针对本案的核心争议焦点，制定了应对策略：

针对格式条款与非格式条款冲突的问题，律师援引《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条第（二）项规定：非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准。保险单特别约定系投保人与保险人协商一致的非格式条款，其效力优先于保险条款（格式条款）。

律师进一步分析，保险单特别约定对医疗费用理赔设置了两种情形：一是未从任何途径获得补偿的，免赔额100元，给付比例80%；二是已获得补偿的，在扣除已获赔偿部分后，免赔额0元，给付比例100%。该约定实质上对已获赔偿的情形给予了更优惠的理赔条件（免赔额降低、给付比例提高），而非要求扣除第三方赔偿后再按80%比例给付。

针对损失填平原则的适用问题，律师指出，本案系意外伤害保险合同纠纷，与交通事故损害赔偿纠纷系两个不同的法律关系。意外伤害保险属于人身保险范畴，不适用财产保险的损失填平原则。黄某某在交通事故诉讼中获得民事赔偿，不影响其基于意外伤害保险合同主张保险理赔。

律师还结合计算方式向法院说明：按照保险单特别约定的计算标准，即便扣除某财险公司自行测算的非医保医疗费用3883.61元后，按80%给付比例计算，应赔付金额为17505.7元，仍超过保险单保障的意外医疗费用补偿限额14000元。因此某财险公司应全额赔付14000元。

四、裁判结果

一审法院三明市三元区人民法院认为，保险单特别约定（非格式条款）与保险条款（格式条款）记载内容不一致，应以保险单特别约定为准。因黄某某未从社保、公费医疗保险获得补偿，其意外伤害医疗费用应按免赔额100元、给付比例80%计算。扣除非医保费用后，应赔付金额分别为17505.7元或19742.54元（按不同非医保计算方式），均超过保险限额14000元。法院判决某财险公司三明分公司支付黄某某意外伤害医疗保险费用14000元。

某财险公司三明分公司不服一审判决提起上诉，主张应适用损失填平原则，扣除黄某某在交通事故中已获赔偿部分。

三明市中级人民法院审理后认为，保险单约定的内容系保险合同的组成部分，对双方具有约束力。保险单与保险条款对是否扣除第三方已补偿部分的约定有所不同，应以保险单的非格式条款约定为准。本案系意外伤害保险合同纠纷，与交通事故损害赔偿纠纷系两个法律关系，黄某某在后者诉讼中获得民事赔偿不影响其基于保险合同主张理赔。二审驳回上诉，维持原判。本案终审判决已发生法律效力。

五、律师提示

（本案当事人信息已做脱敏处理，案件信息来源于公开法律文书）